様式第１号
下條村高等学校等通学補助金交付請求書兼在学証明書

平成　　年　　月　　日　

下條村長   金 田 憲 治　様

請求者　（保護者等）　　　　
住　所　下條村　睦沢・陽皐　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下條村高等学校等通学補助金を下記のとおり請求します。
　なお、請求にあたり、私の税情報に係る資料等を閲覧することに同意します。

記

１．生徒氏名・在籍している高等学校等
生徒氏名	高等学校等名	学　年	
			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．請求金額　　　　　金３０，０００円（休学等による減額　　　　　　　円）

３．振込口座
金融機関名	支店名	種類	口座番号	口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
		普通
・
当座								

（　　　　　　　　）	

学校証明欄

休学・停学の有無
平成　　年度の休学・停学の有無	・なし
・有〔　　　　　日（土日・祝日等を含む）〕	

　　◎上記「休学・停学の有無」欄も必ず記入をお願いします。
　
　上記生徒「１．生徒氏名」が当校に在学していること及び当該期間中の休学・停学の
状況を証明します。

　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　高等学校名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　学　校　長                                   ㊞